Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K. d. ö. R., Köln
einerseits und der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK), Siegburg sowie der AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Siegburg andererseits schließen als Anlage zum Arzt-/Ersatzkassenvertrag in der Fassung vom 07. Juni 1994 (EKV-Anlage 1) die nachstehende Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung) (Fassung vom 7. Dezember 1998) (zuletzt geändert am 30. Oktober 2007) * Teil B – Zur Ausübung Berechtigte.........................................................................3 § 2 Genehmigungspflicht........................................................................................3 § 3 Genehmigungsvoraussetzungen......................................................................3 § 4 Genehmigungsverfahren...................................................................................3 § 5 Fachliche Befähigung ärztlicher Psychotherapeuten........................................4 § 6 Fachliche Befähigung Psychologischer Psychotherapeuten.............................7 § 7 Fachliche Befähigung von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.........8 § 8 Abrechnung von Leistungen in Einrichtungen gem. § 117 Abs. 2 SGB V.......10 § 9 Konsiliarverfahren und Kooperation...............................................................10 § 10 Information der Vertragskassen....................................................................10 Teil C – Durchführung der Behandlung................................................................11 § 11 Antragstellung...............................................................................................11 § 12 Gutachterverfahren.......................................................................................13 § 13 Entscheidung zur Leistungspflicht.................................................................15 Teil D – Vergütung..................................................................................................15 § 14 Abrechnung...................................................................................................15 Teil E – Vordrucke..................................................................................................16 § 15.......................................................................................................................16 Teil F – Übergangsbestimmungen........................................................................17 § 16.......................................................................................................................17 Teil G – Inkrafttreten...............................................................................................19 § 17.......................................................................................................................19 2 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV)
* Teil A § 1 Allgemeines (1) Gegenstand dieser Vereinbarung ist die Anwendung von Psychotherapie ge-mäß § 2 Abs. 3 des Vertrages. Als Psychotherapie gelten die tiefenpsycholo-gisch fundierte Psychotherapie, die analytische Psychotherapie und die Verhal-tenstherapie. (2) Gegenstand dieser Vereinbarung sind auch die in den Psychotherapie-Richtlinien (3) Für die Psychotherapie einschließlich der psychologischen Testverfahren und für die psychosomatische Grundversorgung gelten die Grundsätze der Notwen-digkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, auch hinsicht-lich ihres Umfanges. (4) Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung findet grundsätzlich in den Praxisräumen des Therapeuten statt. Teil B – Zur Ausübung Berechtigte § 2 Genehmigungspflicht Die Ausführung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden ärztlichen Psychotherapeuten und Psychologischen Psychothera-peuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ist erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt bzw. der Psychologische Psychotherapeut oder der Kin-der- und Jugendlichenpsychotherapeut die nachstehenden Voraussetzungen der fachlichen Befähigung (§§ 5,6,7) erfüllt. § 3 Genehmigungsvoraussetzungen Die Erfüllung der Voraussetzungen der fachlichen Befähigung ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. Das Verfahren richtet sich nach § 4 dieser Vereinbarung. § 4 Genehmigungsverfahren (1) Anträge auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Psychotherapie sind an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu stellen. Die erforderlichen Nachweise (z.B. Zeugnisse und Bescheinigungen) sind den Anträgen beizufügen. Über die Anträge und über den Widerruf oder die Rück-nahme einer erteilten Genehmigung entscheidet die Kassenärztliche Vereini-gung. Vor Erteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Psychotherapie sind die vorgelegten Zeugnisse und Bescheini-gungen von der Kassenärztlichen Vereinigung zu überprüfen. 3 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV)
(2) Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Psycho-therapie ist zu erteilen, wenn aus den vorgelegten Zeugnissen und Bescheini-gungen hervorgeht, dass die in den §§ 5 bis 7 genannten fachlichen Vorausset-zungen erfüllt sind. § 5 Fachliche Befähigung ärztlicher Psychotherapeuten Die fachliche Befähigung gemäß § 3 gilt als nachgewiesen für die Ausführung und Abrechnung von: (1) tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35130-35142, 35150, 35200 und 35201 des Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (E-GO): − durch die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psychothera-peutische Medizin oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder der Gebietsbezeichnung Psychiatrie und Psychotherapie oder der Zusatzbe-zeichnung „Psychotherapie" und − durch Vorlage von Weiterbildungszeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der tiefenpsycholo-gisch fundierten Psychotherapie erworben wurden. Für Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psycho-therapeutische Medizin oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie erstreckt sich die entsprechende Genehmigung auch auf die Behandlung in Gruppen gemäß Absatz 5. (2) tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie nach dem Leis-tungsinhalt der Nrn. 35130-35142, 35150, 35200, 35201 und 35210 E-GO: − durch die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Psychoana-lyse". (3) Verhaltenstherapie nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35130-35142, 35150, 35220 und 35221 E-GO: − durch die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psychothera-peutische Medizin oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder der Gebietsbezeichnung Psychiatrie und Psychotherapie oder der Zusatzbe-zeichnung "Psychotherapie" oder "Psychoanalyse" und − durch Vorlage von Weiterbildungszeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der Verhaltensthe-rapie erworben wurden. Für Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psycho-therapeutische Medizin oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie erstreckt sich die entsprechende Genehmigung auch auf die Behandlung in Gruppen gemäß Absatz 5. (4) Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35150-35225 E-GO: 4 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV) durch die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
5 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV)
lung - auch in mehreren Gruppen unter Supervision von mindestens 40 Stunden - mit tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer Psychothera-pie oder mit Verhaltenstherapie durchgeführt wurde. Die Genehmigung zur Gruppenbehandlung wird für das Verfahren erteilt, für das die Erfüllung der in diesem Absatz geforderten Voraussetzungen an die Qualifikation nachgewiesen wurde. (6) Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung nach dem Leistungsin-halt der Nrn. 35100 und 35110 E-GO: − durch den Nachweis einer mindestens 3jährigen Erfahrung in selbstverant-wortlicher ärztlicher Tätigkeit und − durch die Vorlage von Weiterbildungszeugnissen, nach denen Kenntnisse in einer psychosomatisch orientierten Krankheitslehre, reflektierte Erfahrungen über die Psychodynamik und therapeutische Relevanz der Arzt-Patient-Beziehung und Erfahrungen in verbalen Interventionstechniken als Behand-lungsmaßnahme erworben wurden. Aus entsprechenden Zeugnissen und Bescheinigungen muss hervorgehen, dass entsprechende Kenntnisse und Erfahrungen in einem Umfang von insgesamt mindestens 80 Stunden erwor-ben wurden. Im Rahmen dieser Gesamtdauer müssen gesondert belegt wer-den: 1. Theorieseminare von mindestens 20-stündiger Dauer, in denen Kennt-nisse zur Theorie der Arzt-Patient-Beziehung, Kenntnisse und Erfah-rungen in psychosomatischer Krankheitslehre und der Abgrenzung psychosomatischer Störungen von Neurosen und Psychosen und Kenntnisse zur Krankheit und Familiendynamik, Interaktion in Gruppen, Krankheitsbewältigung (Coping) und Differentialindikation von Psycho-therapie-Verfahren erworben wurden, 2. Reflexion der Arzt-Patient-Beziehung durch kontinuierliche Arbeit in Ba-lint- oder patientenbezogenen Selbsterfahrungsgruppen von mindes-tens 30-stündiger Dauer (d. h. bei Balintgruppen mindestens 15 Dop-pelstunden) in regelmäßigen Abständen über einen Zeitraum von min-destens einem halben Jahr und 3. Vermittlung und Einübung verbaler Interventionstechniken von mindes-tens 30-stündiger Dauer. Die Kenntnisse und Erfahrungen müssen in anerkannten Weiterbil-dungsangeboten und die Reflexion der Arzt-Patient-Beziehung bei an-erkannten Balint-Gruppenleitern bzw. anerkannten Supervisoren erwor-ben worden sein. (7) Übende und suggestive Techniken (Autogenes Training, Jacobsonsche Relaxa-tionstherapie, Hypnose) nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35111-35120 E-GO: − durch Vorlage von Weiterbildungszeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in diesen Techniken im Rahmen der Weiterbildung gemäß Abs. 1 bis 3 erworben wurden oder 6 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV) durch den Nachweis der erfolgreichen Teilnahme an zwei Kursen von jeweils 8 Doppelstunden im Abstand von mindestens sechs Monaten in den jeweili-gen Techniken.
§ 6 Fachliche Befähigung Psychologischer Psychotherapeuten Die fachliche Befähigung gemäß § 3 gilt als nachgewiesen für die Durchführung und Abrechnung von: (1) tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35130-35141, 35150, 35200 und 35201 des Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (E-GO): − durch den Fachkundenachweis gemäß § 95c SGB V aufgrund einer vertief-ten Ausbildung mit Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. (2) analytischer Psychotherapie nach dem Leistungsinhalt der Nr. 35131-35141, 35150 und 35210 E-GO: − durch den Fachkundenachweis gemäß § 95 c SGB V aufgrund einer vertief-ten Ausbildung mit Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in der analytischen Psychotherapie. (3) Verhaltenstherapie nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35130-35141, 35150, 35220 und 35221 E-GO: − durch den Fachkundenachweis gemäß § 95 c SGB V aufgrund einer vertief-ten Ausbildung mit Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in der Verhaltenstherapie. (4) Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35150 und 35200-35225 E-GO: − durch Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Abs. 1 (tiefen-psychologisch fundierte Psychotherapie) oder nach Abs. 2 (analytische Psy-chotherapie) oder nach Abs. 3 (Verhaltenstherapie) und − durch Vorlage von Zeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in der Entwicklungspsychologie und Lernpsy-chologie einschließlich der speziellen Neurosenlehre sowie der Psychodia-gnostik bei Kindern und Jugendlichen mit mindestens 200 Stunden erworben wurden. Darüber hinaus ist nachzuweisen, dass mindestens 4 Fälle analyti-scher oder tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie mit mindestens 200 Stunden insgesamt oder mindestens 5 Fälle in Verhaltenstherapie mit mindestens 180 Stunden insgesamt selbständig unter Supervision - mög-lichst nach jeder vierten Behandlungsstunde bei analytischer und tiefenpsy-chologisch fundierter Psychotherapie oder nach jeder dritten bis vierten Be-handlungsstunde bei Verhaltenstherapie - bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt und abgeschlossen wurden. Entsprechende Zusatzqualifikatio-nen müssen an oder über anerkannte Ausbildungsstätten für Kinder- und Ju-gendlichenpsychotherapie gem. § 6 Psychotherapeuten-Gesetz erworben worden sein. (5) Gruppen-Psychotherapie nach den Nrn. 35202, 35203, 35211 und 35222-35225 E-GO: 7 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV) durch Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Abs. 1 (tiefen-psychologisch fundierte Psychotherapie) oder nach Abs. 2 (analytische Psy-chotherapie) oder nach Abs. 3 (Verhaltenstherapie) und bei Kindern und Ju-gendlichen nach Abs. 4
§ 7 Fachliche Befähigung von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Die fachliche Befähigung gemäß § 3 gilt als nachgewiesen für die Durchführung und Abrechnung von: (1) tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35130-35141, 35150, 35200 und 35201 des Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (E-GO): − durch den Fachkundenachweis gemäß § 95c SGB V aufgrund einer vertief-ten Ausbildung mit Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. (2) analytische Psychotherapie nach dem Leistungsinhalt der Nr. 35131-35141, 35150 und 35210 E-GO: 8 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV) durch den Fachkundenachweis gemäß § 95 c SGB V aufgrund einer vertief-ten Ausbildung mit Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in der analytischen Psychotherapie.
9 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV)
Die Abrechnung von Leistungen, die in Einrichtungen erbracht werden, die gemäß § 117 Abs. 2 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, unterliegt der Maßgabe, dass die Leistungen der ambulanten Psychotherapie von ärztlichen oder Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeu-ten mit den in dieser Vereinbarung genannten Qualifikationen erbracht oder durch den Ausbildungsteilnehmer frühestens nach Absolvierung der Hälfte der entspre-chenden Ausbildung und Nachweis von ausreichenden Kenntnissen und Erfahrun-gen in dem betreffenden Psychotherapie-Verfahren unter Supervision dafür qualifi-zierter Therapeuten durchgeführt werden. § 9 Konsiliarverfahren und Kooperation (1) Das Konsiliarverfahren einschließlich der Qualifikation der den Konsiliarbericht abgebenden Ärzte richtet sich nach den in Abschnitt F I. 1. und 2. der Psycho-therapie-Richtlinien festgelegten Bestimmungen. (2) Sollen psychotherapeutische Leistungen von Psychologischen Psychothera-peuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden, die in der ärztlichen oder psychologischen oder kinder- und jugendlichenpsychothe-rapeutischen Praxis angestellt sind, ist dies nur zulässig, wenn dieser eine Qua-lifikation gemäß §§ 5, 6 oder 7 nachgewiesen hat. § 10 Information der Vertragskassen (1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen führen eine Liste derjenigen Ärzte, Psy-chologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichentherapeuten, bei denen die in §§ 5, 6 und 7 genannten Voraussetzungen nachgewiesen wor-den sind und stellen diese den Landesverbänden der Vertragskassen zur Ver-fügung. (2) Dabei sind die Ärzte und die Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zu kennzeichnen, die berechtigt sind, ge-mäß § 5 Abs. 4 bzw. § 6 Abs. 4 oder § 7 Psychotherapie bei Kindern und Ju-gendlichen sowie gemäß § 5 Abs. 5 bzw. § 6 Abs. 5 oder § 7 Abs. 4 Psychothe-rapie in Gruppen durchzuführen. (3) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung stellt den Bundesverbänden der Kran-kenkassen eine Liste der nach § 12 bestellten Gutachter und Obergutachter zur Verfügung. 10 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV)
(1) Beabsichtigt ein Arzt oder Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oder analytische Psychotherapie oder Verhaltenstherapie durchzuführen, so ve-ranlasst er, wenn er - ggf. nach der Durchführung probatorischer Sitzungen - eine entsprechende Indikation gestellt hat, den Patienten, einen Antrag auf Feststellung der Leistungspflicht für Psychotherapie bei dessen Vertragskasse zu stellen (Formblatt PTV 1). (2) Je nach Indikationsstellung ist festzulegen, ob ein Antrag auf Kurzzeit- oder Langzeittherapie gestellt werden soll. Dem Antrag des Patienten ist eine Be-gründung des Therapeuten für die beantragte Therapie beizufügen. (3) Zum Antrag auf Kurzzeittherapie (PTV 2) muss aus der Begründung hervorge-hen, dass aufgrund der Diagnose die gestellte Indikation mit dem vereinbarten Indikationskatalog übereinstimmt. Zusätzlich ist zu begründen, warum bei dem vorliegenden Krankheitsbild mit einem therapeutischen Erfolg im Rahmen der Kurzzeittherapie gerechnet werden kann. (4) Die Kurzzeitherapie ist spätestens mit 25 Sitzungen zu je 50 Minuten abzu-schließen. Die Einzelsitzung kann auch in Einheiten von 2 x 25 Minuten unter entsprechender Vermehrung der Gesamtsitzungszahl (maximal 50 Sitzungen) durchgeführt werden. Stellt sich während der Kurzzeittherapie heraus, dass ei-ne Langzeittherapie durchgeführt werden muss, ist die Überführung der Kurz-zeittherapie in die Langzeittherapie spätestens mit der zwanzigsten Sitzung der Kurzzeittherapie mit Begründung auf dem Formblatt PT 3 oder VT 3 gemäß Abs. 5 zu beantragen. Wird Kurzzeittherapie in Langzeittherapie übergeführt, ist die bewilligte Kurzzeittherapie auf das Kontingent der Langzeittherapie anzu-rechnen. Die Vertragskasse hat diesen Antrag einem Sachverständigen zur Begutachtung vorzulegen (Gutachterverfahren). Das gleiche gilt, wenn nach Abschluss einer Therapie eine Kurzzeittherapie beantragt werden soll, es sei denn, dass zwischen dem Abschluss der Therapie und dem Zeitpunkt der An-tragstellung ein Zeitraum von mehr als 2 Jahren liegt. (5) Dem Antrag auf Langzeittherapie (PTV 2) ist ein ausführlicher Bericht für den Gutachter gemäß einem entsprechenden Formblatt bzw. Informationsblatt (PT 3a (K)) in einem verschlossenen Briefumschlag beizufügen. (6) Die Möglichkeiten der Befreiung von der Begründungspflicht für einen Antrag im Gutachterverfahren richten sich nach den dafür festgelegten Bestimmungen der Psychotherapie-Richtlinien. (7) Führt die Langzeittherapie innerhalb des von der Vertragskasse genehmigten Umfangs nicht zum Erfolg, kann der Versicherte einen Antrag auf Fortsetzung der Behandlung stellen. Diesem Antrag werden vom Therapeuten die Angaben zur Indikation und die entsprechende Begründung zur Fortsetzung der Behand-lung gemäß dem entsprechenden Formblatt bzw. zugehörigem von der Kas-senärztlichen Vereinigung zur Verfügung gestellten Informationsblatt (PT 3b (K), ggf. PT 3c (K)) im verschlossenen Briefumschlag beigefügt und an die zu-ständige Vertragskasse gesandt. Der Antrag ist so rechtzeitig zu stellen, dass eine kontinuierliche Weiterbehandlung gewährleistet ist. 11 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV)
(8) In der Begründung zum Antrag ist anzugeben, in welcher Weise die Behand-lung als Einzeltherapie oder als Gruppentherapie durchgeführt werden soll. Werden im Rahmen einer genehmigten tiefenpsychologisch fundierten oder a-nalytischen Gruppentherapie Einzelbehandlungen notwendig, die nicht bean-tragt wurden, können diese in einem Verhältnis von einer Einzelbehandlung auf zehn Gruppenbehandlungen ohne besondere Antragstellung durchgeführt wer-den. Dabei sind die Einzelbehandlungen dem genehmigten Kontingent der Gruppenbehandlungen hinzuzurechnen. Gruppenbehandlung in der Verhaltens-therapie ist nur in der Kombination mit Einzelbehandlung zulässig. Die Kombi-nation von Gruppenbehandlung und Einzelbehandlung ist in der Begründung zum Antrag darzustellen. (9) Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen ist es häufig notwendig, Ge-spräche unter psychodynamischen bzw. verhaltenstherapeutischen Gesichts-punkten zur Einbeziehung von Bezugspersonen in das Therapiekonzept zu füh-ren. In der Begründung zum Antrag ist anzugeben, ob und in welchem Umfang eine solche Einbeziehung der Bezugspersonen als notwendig angesehen wird. Die für diese Einbeziehung vorgesehene Stundenzahl soll ein Verhältnis von 1 : 4 zur Stundenzahl des Patienten möglichst nicht überschreiten. Die in diesem Verhältnis für die Einbeziehung der Bezugspersonen bewilligte Stundenzahl ist der Stundenzahl für die Behandlung des Patienten hinzuzurechnen. Ist eine hö-here Stundenzahl für die Einbeziehung der Bezugspersonen therapeutisch ge-boten, ist dies zu begründen. Wird hierfür eine höhere Stundenzahl bewilligt, so reduziert sich die Stundenzahl für die Behandlung des Patienten entsprechend. Stellt sich im Verlauf der Einbeziehung von Bezugspersonen heraus, dass eine Psychotherapie der Bezugsperson notwendig ist, bedarf es dafür eines eigenen Antrags. (10) Soll die Einbeziehung der Bezugsperson bzw. Bezugspersonen in Gruppen durchgeführt werden, darf ein Verhältnis von 1:2 zur Stundenzahl des Patienten nicht überschritten werden. Die genehmigten Doppelstunden für die Gruppen-behandlung werden der Stundenzahl für die Behandlung des Patienten hinzu-gerechnet. (11) Die Einbeziehung der Bezugsperson bzw. Bezugspersonen ohne eine in den-selben Zeitabschnitt fallende, parallel laufende Behandlung des Patienten ist nicht zulässig. (12) Probatorische Sitzungen dienen ausschließlich dem Zweck festzustellen, ob ein Antrag und ggf. welcher auf Psychotherapie gestellt werden soll. Sie werden nicht auf die für die Therapie genehmigten Behandlungsstunden angerechnet. (13) Die Unterbrechung einer laufenden Psychotherapie für einen Zeitraum von mehr als einem halben Jahr ist nur zulässig, wenn sie besonders begründet wird. (14) Maßnahmen einer Gruppenpsychotherapie (bis zu 9 Teilnehmern) können an einem Tag bis zu zweimal je 100 Minuten in voneinander getrennten Sitzungen ausgeführt werden. Die Durchführung einer Einzeltherapie als Doppelsitzung ist nur zulässig, bei einer krisenhaften psychischen Situation des Patienten oder bei Anwendung besonderer Methoden der Verhaltenstherapie und der tiefen-psychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie. Soll dies außerhalb der Praxisräume des Therapeuten geschehen, bedarf es einer besonderen Be-gründung im Antrag auf Feststellung der Leistungspflicht. 12 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV)
(1) Das Gutachterverfahren dient dazu festzustellen, ob die in den Psychotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Vertragskassen und in die-ser Vereinbarung niedergelegten Voraussetzungen für die Durchführung einer Psychotherapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt sind. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob das beantragte Psychotherapie-Verfahren nach den Richtlinien anerkannt und im konkreten Behandlungsfall indiziert ist und ob die Prognose einen ausreichenden Behandlungserfolg erwarten lässt. (2) Die Gutachterpflichtigkeit bzw. die Befreiung von der Gutachterpflichtigkeit rich-tet sich nach Abschnitt F III. 2. i.V.m. Abschnitt I. 1. der Psychotherapie-Richtlinien. (3) Die Qualifikation der Gutachter ist in Abschnitt F III. 3. der Psychotherapie-Richtlinien festgelegt. (4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung bestellt im Einvernehmen mit den Bun-desverbänden der Vertragskassen die in dem Verfahren tätigen Gutachter ge-trennt für die psychoanalytisch begründeten Therapieverfahren und für die Ver-haltenstherapie jeweils für die Dauer von fünf Jahren. (5) Die Bestellung von Gutachtern erfolgt alle fünf Jahre nach den in Absatz 6 ge-nannten Kriterien von der bestehenden Gutachterliste und der jeweiligen Be-werberliste. Auf die Bewerberliste werden nach einer ebenfalls alle fünf Jahre im Deutschen Ärzteblatt und dessen Ausgabe PP erfolgenden Ausschreibung durch die Vertragspartner die Bewerber aufgenommen, welche die Qualifikatio-nen nach Abschnitt F III. 3. der Psychotherapie-Richtlinien nachweisen. Nach Beendigung der Gutachtertätigkeit ist eine erneute Bewerbung zur Aufnahme auf die Bewerberliste nicht möglich. Weiterhin können Gutachterbestellungen von der Bewerberliste auch außerhalb des oben genannten Zeitraums nach entsprechend festgestelltem Bedarf erfol-gen. (6) Neben den in den Psychotherapie-Richtlinien festgelegten Qualifikationen gel-ten bei der Bestellung der Gutachter nach Absatz 4 folgende übergeordnete Kri-terien: − Regionalverteilung − Geschlechtsverteilung − Verteilung ärztliche Psychotherapeuten/Psychologische Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten − Erfahrungen mit Begutachtungen von Psychotherapie im Rahmen einer Tä-tigkeit für den MDK − Besondere Erfahrungen und/oder Zusatzqualifikation in einem speziellen Fach- oder Vertiefungsgebiet (z. B. Gruppentherapie) oder in einem speziel-len Aufgabenfeld (z. B. sozialmedizinische Begutachtung) − Altersverteilung − Tätigkeit in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung − Bereitschaft und Möglichkeit, die für die sachgerechte Begutachtung notwen-dige Zeit im jeweils erforderlichen Umfang zur Verfügung zu stellen 13 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV) Wartezeit auf der Bewerberliste
14 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV)
(14) Für Gutachten und Obergutachten werden die Gebühren zwischen den Ver-tragspartnern gesondert vereinbart. § 13 Entscheidung zur Leistungspflicht (1) Sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht erfüllt, so teilt die Vertrags-kasse dies dem Versicherten ggf. formlos mit und übersendet dem Therapeu-ten, der den Antrag begründet hat, die Anerkenntnis ihrer Leistungspflicht (Formblatt PTV 7a/b). (2) Der die Psychotherapie ausführende Therapeut unterrichtet die Vertragskasse unverzüglich über Beendigung oder Abbruch einer Behandlung. Erlischt die Leistungspflicht der Vertragskasse während einer laufenden Behandlung, so unterrichtet sie unverzüglich den die Psychotherapie ausführenden Therapeu-ten. (3) Verneint die Vertragskasse ihre Leistungspflicht, teilt sie dies dem Versicherten mit. Die Information an den Therapeuten, der den Antrag begründet hat, erfolgt auf Formblatt PTV 9. (4) Legt der Versicherte gegen die Ablehnung einer Kurzzeittherapie Einspruch ein, kann die Vertragskasse eine gutachterliche Stellungnahme einholen. Bei Ein-spruch gegen die Ablehnung einer Therapie im Gutachterverfahren kann die Vertragskasse ein Obergutachten einholen. Die Vertragskasse kann grundsätz-lich jeden Antrag einem Gutachter zur Prüfung übergeben, sofern sie dies für erforderlich hält. (5) Bestätigt die Vertragskasse ihre Leistungspflicht für Psychotherapie aufgrund eines Antragsverfahrens, wird eine zusätzliche Wirtschaftlichkeitsprüfung für die bewilligte Psychotherapie nicht durchgeführt. Teil D – Vergütung § 14 Abrechnung (1) Für die Abrechnung der von der Vertragskasse bewilligten Psychotherapie ist ein Abrechnungsschein (bei erstmaliger Abrechnung eines bewilligten Stunden-kontingentes unter Beifügung des entsprechenden Formblatts PTV 7b) zu ver-wenden. Alle anderen Leistungen, auch wenn sie während einer laufenden Psychotherapie anfallen, sind gegebenenfalls über die Krankenversichertenkar-te oder den Abrechnungs- bzw. Überweisungsschein abzurechnen. (2) Werden vor der Antragstellung probatorische Sitzungen durchgeführt, sind die-se über die Krankenversichertenkarte oder den Abrechnungs- bzw. Überwei-sungsschein abzurechnen. Probatorische Sitzungen können nur als Einzelthe-rapie durchgeführt werden. (3) Während der Durchführung oder Fortsetzung einer bewilligten Psychotherapie können Testverfahren nach den Nrn. 35300- 35302 E-GO mit besonderer Be-gründung bis zu dreimal zusätzlich berechnet werden: (4) Die Abrechnung einer ggf. notwendig werdenden Einbeziehung der Bezugsper-son bzw. Bezugspersonen erfolgt auf dem Abrechnungsschein bzw. Überwei-sungsschein des Patienten. (5) Leistungen der Einbeziehung der Bezugsperson bzw. Bezugspersonen sind hinter der Abrechnungsposition mit einem „B" zu kennzeichnen. 15 Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 EKV)
(1) Es gelten die folgenden Formblätter: PTV 1 - Antrag des Versicherten an die Vertragskasse auf Fest-stellung der Leistungspflicht - Überweisung an einen Vertragsarzt zur Erstellung des Konsiliarberichtes vor Aufnahme einer Psychotherapie - Konsiliarbericht eines Vertragsarztes vor Aufnahme ei-ner Psychotherapie durch einen Psychologischen Psy-chotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapeuten PTV 2 - Angaben des Therapeuten zum Antrag auf Kurzzeitthe-rapie oder Langzeittherapie an die Vertragskasse PT 3 KZT/a/b/c(K) - Bericht des Therapeuten als Grundlage für die gutachtli-che Stellungnahme zur Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen KZT – zum Kurzzeittherapie-Antrag a - zum Erstantrag bzw. Umwandlungsantrag/LZT b - zur Fortführung der Behandlung c - Ergänzungsbericht zu PT 3b (K) Informationsblatt - Informationsblätter zum Bericht des Therapeuten an den Gutachter PTV 4 - Auftrag der Vertragskasse zur Begutachtung eines Antrags PTV 5 - Stellungnahme des Gutachters PTV 6 - Mitteilung der Leistungspflicht (ggf. formlos) an den Antragsteller PTV 7a - Mitteilung der Leistungspflicht an den Therapeuten PTV 7b - Durchschrift der Mitteilung der Leistungspflicht an den Therapeuten zur Beifügung für die Abrechnung PTV 7 c - Durchschrift der Mitteilung der Leistungspflicht an den Therapeuten zum Verbleib bei der Vertragskasse. PTV 9 - Mitteilung über die nicht gegebene Leistungspflicht der Vertragskasse an den Therapeuten PT 8 - Roter Umschlag zur Weiterleitung des Berichtes (PT 3a/b/c, PT 3a/b/c (K)) an den Gutachter für tiefenpsy-chologisch fundierte und analytische Psychotherapie VT 8 - Gelber Umschlag zur Weiterleitung des Berichtes (VT 3a/b/c) an den Gutachter für Verhaltenstherapie Teil E – Vordrucke § 15 − − Keine herausgehobene Position in Berufsverbänden der Psychotherapie − Bei Weiterbestellung als Gutachter darf in der Regel kein höheres Lebensal-ter als 68 Jahre bestehen. Laufende Fälle sollen abschließend bearbeitet werden können. (7) Die Gutachter haben eine Statistik über die von Ihnen durchgeführten Begut-achtungen zu erstellen und sich gegebenenfalls an Maßnahmen zur Qualitäts-sicherung des Verfahrens zu beteiligen. Die Spitzenverbände der Vertragskas-sen werden regelmäßig über die Ergebnisse informiert. Die Gutachter haben ihre Gutachten in angemessener Frist gegenüber der be-auftragenden Vertragskasse zu erstatten. Dabei soll zwischen Eintreffen der Unterlagen beim Gutachter und der Absendung des Gutachtens in der Regel kein größerer Zeitraum als zwei Wochen vergehen. Die Gutachter haben urlaubsbedingte Abwesenheiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung rechtzeitig, spätestens aber vier Wochen vor Antritt des Ur-laubs, mitzuteilen. Die jährliche urlaubsbedingte Abwesenheit sollte den Zeit-raum von zwei Monaten nicht überschreiten. Abweichend von den in der Musterberufsordnung der Ärzte und in der Muster-berufsordnung der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Ju-gendlichenpsychotherapeuten festgelegten Aufbewahrungsfristen gelten für die dem Gutachter im Gutachterverfahren zur Verfügung gestellten Unterlagen und seine gutachtliche Stellungnahme unter Wahrung der Schweigepflicht die in Satz 2 genannten Aufbewahrungsfristen. Er soll die in Satz 1 genannten Unter-lagen mindestens 2 Jahre über den von ihm befürworteten Behandlungszeit-raum hinaus aufbewahren. (8) Bei Verletzung der sich aus dieser Vereinbarung ergebenden Gutachterpflich-ten durch den Gutachter kann die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Ein-vernehmen mit den Bundesverbänden der Vertragskassen die Bestellung wi-derrufen. (9) Das Gutachterverfahren wird von der für den Versicherten zuständigen Ver-tragskasse eingeleitet. (10) Anträge auf Fortsetzung der Behandlung sollen von der zuständigen Vertrags-kasse dem Gutachter zugeleitet werden, der den Erstantrag beurteilt hat. (11) Die in der ärztlichen Berufsordnung festgelegten Aufbewahrungsfristen für ärzt-liche Aufzeichnungen gelten für den Gutachter nicht. Er soll jedoch die ihm zur Verfügung gestellten Unterlagen und seine gutachtliche Stellungnahme unter Wahrung der Schweigepflicht mindestens 2 Jahre über den von ihm befürworte-ten Behandlungszeitraum hinaus aufbewahren. (12) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung benennt im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Vertragskassen Obergutachter, die dann von den Ver-tragskassen angerufen werden können, wenn ein Versicherter Einspruch gegen ihre ablehnende Entscheidung einlegt (§ 13 Abs. 4). (13) Dem Obergutachter sind alle bisherigen Unterlagen insbesondere auch das ausgefüllte Formblatt PTV 2 des Verfahrens sowie gegebenenfalls der Konsili-arbericht vom behandelnden Therapeuten zur Verfügung zu stellen. § 12 Gutachterverfahren Teil C – Durchführung der Behandlung § 11 Antragstellung § 8 Abrechnung von Leistungen in Einrichtungen gem. § 117 Abs. 2 SGB V − (3) Verhaltenstherapie nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35130-35141, 35150, 35220 und 35221 E-GO: − durch den Fachkundenachweis gemäß § 95 c SGB V aufgrund einer vertief-ten Ausbildung mit Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in der Verhaltenstherapie. (4) Gruppen-Psychotherapie nach den Nrn. 35202, 35203, 35211 und 35222-35225 E-GO: − durch Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Abs. 1 (tiefen-psychologisch fundierte Psychotherapie) oder nach Abs. 2 (analytische Psy-chotherapie) oder nach Abs. 3 (Verhaltenstherapie) und − durch die Vorlage von Zeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse und praktische Erfahrungen in der Gruppen-Psychotherapie der psychoanalytisch begründeten Verfahren oder der Verhaltenstherapie erwor-ben wurden. Dabei ist nachzuweisen, dass in mindestens 40 Doppelstunden analytischer oder tiefenpsychologisch fundierter beziehungsweise verhal-tenstherapeutischer Selbsterfahrung in der Gruppe, in mindestens 24 Dop-pelstunden eingehende Kenntnisse in der Theorie der Gruppen-Psychotherapie und Gruppen-Dynamik erworben wurden und mindestens 60 Doppelstunden kontinuierlicher Gruppenbehandlung, auch in mehreren Gruppen, unter Supervision von mindestens 40 Stunden mit tiefenpsychol-gisch fundierter oder analytischer Psychotherapie oder mit Verhaltensthera-pie durchgeführt wurden. Entsprechende Zusatzqualifikationen müssen an oder über anerkannte Ausbildungsstätten gem. § 6 Psychotherapeuten-Gesetz erworben worden sein. (5) übende und suggestive Techniken (Autogenes Training, Jacobsonsche Relaxa-tionstherapie, Hypnose) nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35111, 35113 und 35120 E-GO: − durch Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Abs. 1 (tiefen-psychologisch fundierte Psychotherapie) oder nach Abs. 2 (analytische Psy-chotherapie) oder nach Abs. 3 (Verhaltenstherapie) und − durch den Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in diesen Tech-niken im Rahmen des Fachkundenachweises gemäß Abs. 1 bis 3 oder − durch die erfolgreiche Teilnahme an zwei Kursen von jeweils 8 Doppelstun-den im Abstand von mindestens 6 Monaten in den jeweiligen Techniken. (6) Therapeuten, die durch ihren Fachkundenachweis auf die Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen beschränkt sind, dürfen nur bei Kindern und Jugend-lichen tätig werden. − und − durch die Vorlage von Zeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse und praktische Erfahrungen in der Gruppen-Psychotherapie der psychoanalytisch begründeten Verfahren oder der Verhaltenstherapie erwor-ben wurden. Dabei ist nachzuweisen, dass in mindestens 40 Doppelstunden analytischer oder tiefenpsychologisch fundierter beziehungsweise verhal-tenstherapeutischer Selbsterfahrung in der Gruppe, in mindestens 24 Dop-pelstunden eingehende Kenntnisse in der Theorie der Gruppen-Psychotherapie und Gruppen-Dynamik erworben wurden und mindestens 60 Doppelstunden kontinuierlicher Gruppenbehandlung, auch in mehreren Gruppen, unter Supervision von mindestens 40 Stunden mit tiefenpsycholo-gisch fundierter oder analytischer Psychotherapie oder mit Verhaltensthera-pie durchgeführt wurden. Entsprechende Zusatzqualifikationen müssen an oder über anerkannte Ausbildungsstätten gem. § 6 Psychotherapeuten-Gesetz erworben worden sein. Die Genehmigung wird für das Verfahren erteilt, für das die Erfüllung der in diesem Absatz geforderten Voraussetzungen an die Qualifikation nachge-wiesen wurde. (6) übende und suggestive Techniken (Autogenes Training, Jacobsonsche Relaxa-tionstherapie, Hypnose) nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35111-35120 E-GO: − durch Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Abs. 1 (tiefen-psychologisch fundierte Psychotherapie) oder nach Abs. 2 (analytische Psy-chotherapie) oder nach Abs. 3 (Verhaltenstherapie) und − durch den Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in diesen Tech-niken im Rahmen des Fachkundenachweises gemäß Abs. 1 bis 3 oder − durch die erfolgreiche Teilnahme an zwei Kursen von jeweils 8 Doppelstun-den im Abstand von mindestens 6 Monaten in den jeweiligen Techniken. −
−
und
− durch Vorlage von Nachweisen entsprechend Abs. 1, 2. Halbsatz oder Abs. 2 oder Abs. 3, 2. Halbsatz für das jeweilige Verfahren
oder
− durch die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Psychothera-peutische Medizin oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie oder der Zusatzbezeichnung „Psychothera-pie" oder „Psychoanalyse"
und
− durch Vorlage von Zeugnissen und Bescheinigungen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der Psycho-therapie bei Kindern und Jugendlichen erworben wurden. Aus den entspre-chenden Zeugnissen und Bescheinigungen muss hervorgehen, dass der Arzt eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in der Entwicklungs-Psychologie und Lern-Psychologie einschließlich der speziellen Neurosen-lehre sowie in der Psychodiagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit min-destens 200 Stunden erworben hat. Darüber hinaus ist nachzuweisen, dass mindestens vier Fälle analytischer oder tiefenpsychologisch fundierter Psy-chotherapie mit mindestens 200 Stunden insgesamt oder mindestens vier Fälle in Verhaltenstherapie mit insgesamt mindestens 180 Stunden selbstän-dig unter Supervision - möglichst nach jeder vierten Behandlungsstunde in analytischer oder tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie oder nach jeder dritten Behandlungsstunde in Verhaltenstherapie - durchgeführt und abgeschlossen wurden. Entsprechende Zusatzqualifikationen müssen an anerkannten Weiterbildungsstätten für Kinder- und Jugendlichenpsychothe-rapie vermittelt worden sein.
(5) Psychotherapie als Gruppenbehandlung nach dem Leistungsinhalt der Nrn. 35202, 35203, 35211 und 35222-35225 E-GO:
− durch Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Abs. 1 (tiefen-psychologisch fundierte Psychotherapie) oder nach Abs. 2 (analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) oder nach Abs. 3 (Verhal-tenstherapie) und bei Kindern und Jugendlichen nach Abs. 4
und
− durch die Vorlage von Zeugnissen und Bescheinigungen, aus denen sich er-gibt, dass Kenntnisse und Erfahrungen in der Gruppentherapie erworben wurden. Aus den entsprechenden Zeugnissen und Bescheinigungen muss hervorgehen, dass eingehende Kenntnisse und praktische Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Gruppen-Psychotherapie oder der Verhaltenstherapie in Gruppen erworben wurden. Ist im Rahmen der Weiterbildung diese Qualifikation nicht erworben worden, ist nachzuweisen, dass in mindestens 40 Doppelstunden analytische oder tiefenpsychologisch fundierte bzw. verhaltenstherapeutische Selbsterfahrung in der Gruppe, in mindestens 24 Doppelstunden eingehende Kenntnisse in der Theorie der Gruppen-Psychotherapie und Gruppen-Dynamik erworben wurden und mindestens 60 Doppelstunden kontinuierlicher Gruppenbehand-
§ 1 Allgemeines......................................................................................................3
Inhalt:
Teil A..........................................................................................................................3
